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私の健康シリーズ 生命保険では鍼灸治療や、指圧の費用は保証してくれる?

私は40代後半の専業主婦です。

実は去年、買い物の帰りに徒歩で横断歩道を渡る途中で、交通事故にあってしまいました。怪我は打撲と頸椎捻挫、そして肘の脱臼骨折でした。

日中で見晴らしも良く、私は歩行者用の信号を守っていて、周囲に目撃者もいたおかげで過失割合は全面的に加害者側にあり、怪我の治療については全額加害者側の自賠責保険と任意保険で支払い済みです。

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1年がかりでリハビリも済み、何とか日常生活には不自由がない程度まで回復したのですが、骨折した肘の動きは完全に回復したわけでもなく、頸椎捻挫の後遺症もあり、天気の変わり目になると鈍い痛みを感じます。

病院での治療は一応終了したということですが、まだ示談にまでは至っていません。

 

と、いうのも実は肘と首の痛みを少しでも和らげるために鍼灸治療や指圧を受けたいと思っているのですが、その治療費も加害者側の保険で支払ってもらえると聞き、そのためにまだ示談はしない方が良いと伺ったからです。

私の場合性格が慎重派なので、万が一に備えて、家族全員で加入できる総合タイプの生命保険に加入していました。

東京海上日動の「トータルアシスト 超保険」です。

 

我が家が加入している保険の内容は以下の通りです。

・住まいに関する補償

・携行品、賠償、費用に関する補償

・怪我、病気に関する補償

家族構成は40代の夫婦二人に子供が二人です。

これで月々の保険金は20,981円になります。

 

怪我、病気に関する補償も付けていたので相手側との交渉も全て生命保険の担当者の方が行ってくれました。

以下はやりとりの内容を忘備録としてまとめたものです。

 

【交通事故の一般的な処理の流れ】


 

交通事故で人身事故の場合、通常は自賠責保険で被害者の治療費を支払うことが国によって決められています。

だから、自賠責保険はドライバーに強制的に加入させられる損害保険という位置づけになっています。

自賠責保険であれば保障の内容はどの生命保険会社を選んでも一律なので、自動車の販売店が加入している自賠責保険に加入するのが一般的なようです。

 

自賠責保険の保障内容は

・被害者が死亡した場合:最高で3,000万円

・治療費と慰謝料を合算して最高で120万円

までとなっています。自動車事故は(✳︎)「健康保険が使えない」と今回の事故で知りましたので120万円というのはちょっと安いかなと思います。

 

それを超えた分は「任意保険」で支払うか、加害者に請求して支払ってもらうことになります。

ただし、「任意保険」は保険会社によって内容が異なるので同じような事故であっても補償内容が変わってくることがあるそうです。

今回のように加害者も被害者も双方で任意保険に加入している場合は、基本的に加害者側の任意保険が自賠責を含めた全ての治療費支払いの手続きを行うという流れになります。

 

それとは別に怪我や病気に備えた特約を付けていれば、被害者側が加入している任意保険からも入院や手術の際に一時金が支払われるなど、契約内容に沿った補償が行われます。

 

✳︎「自動車事故は健康保険が使えない」は正確には語弊があります。治療費の全額を加害者側が加入している自賠責保険に請求し、自賠責保険の補償範囲を超えた金額については加害者本人か、加害者が加入している損害保険に請求することになるので、「健康保険を使わない事案」ということになります。

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【交通事故の後遺症であるということが確認できれば自賠責や任意保険で補償可能】


 

さて、本題の首と肘の痛みを和らげるために指圧や鍼灸を受ける場合の治療費についてですが、結論から言えば、

”交通事故との因果関係、もしくは明らかな後遺症であるということが確認できれば補償は可能”

ということでした。

しかし、いくつかクリアしなければならない条件があります。

その条件とは、

・事故発生から時間が経過している場合には保険医の同意書か診断書が必要になる場合がある

・補償されるのは柔道整復、指圧、鍼灸など国家資格を有する施術であって、カイロプラクティックや一般的なマッサージでは無理

・怪我によって運動障害が発生し、それに関する受傷部以外の筋肉痛や関節痛なら補償可能だが、医師の同意書もしくは診断書が必要

とのお話しでした。

私の場合、肘の手術と首の捻挫の影響か、手首や肩、背中にかけてもハリや痛みが継続しているので、補償可能ですか?とお伺いしたところ

”鍼灸指圧院に受診する前に手術を受けた病院に相談をして、そのこともきちんと医師に伝え、同意書か診断書を取ってください。そうすればあとの手続きがスムースになります。後は、こちらの方で先方と交渉します”

と仰っていただけました。

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ポイントを整理すると以下のような要件をクリアすれば、生命保険を使って鍼灸指圧を補償してもらうことは可能ということになりますね。

・自賠責保険、任意保険の補償範囲内であること。

・独断専行で行動しないで、加入している保険会社の担当者に適宜相談すること。(被害者が任意保険に加入していない場合でも、加害者側の保険担当者と直接交渉することは可能です)

・鍼灸指圧院に行く前に整形外科で同意書か診断書を取ること(任意保険では生命保険会社所定の書式で請求するケースが多くなります)

・交通事故で受傷した怪我が原因であれば、他の部位に対する治療も補償可能(ただし、医学的な所見が必要)

 

 

この条件なら私の場合は問題なさそうなので、とりあえず近いうちに手術を受けた病院に相談してみようと思います。

 

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